Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke oncolex.no. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Diagnostikk av akutt lymfatisk leukemi


Fagansvarlig Lorentz Brinch
Hematolog dr.med.
Rikshospitalet
Oslo universitetssykehus HF
Sist oppdatert 25.01.2010

Generelt

Akutt lymfatisk leukemi (ALL) er ofte meget rasktvoksende, og rask utredning med behandlingsstart i løpet av 1–2 døgn kan være vesentlig for å redde pasienter med stor tumormasse.

For behandlingsvalget er det helt avgjørende med en mest mulig fullstendig morfologisk, immunologisk og cytogenetisk karakterisering av tumorcellene.

ALL deles inn i 3 undergrupper (L1-L3). Gruppeinndelingen bygger på morfologisk undersøkelse etter FAB-klassifikasjon av blod og benmargsutstryk, og støttes av immunfenotyping, cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser, samt kombinasjoner av disse teknikker. WHO klassifikasjonen brukes mer og mer, også i Norge.

ALL og lymfoblastisk lymfom har store likhetstrekk. Begge sykdommene utgår fra rasktvoksende lymfatiske celler med blast morfologi. Tilstander med mer enn 25 % lymfoblaster i benmarg kalles akutt lymfatisk leukemi. Dersom benmargskriteriet er oppfylt kalles tilstanden leukemi selv med mediastinal tumor eller annen lymfeknutesvulst. 

Burkitts lymfom/leukemi (L3) utgår fra mer modne B-lymfocytter og trenger spesiell behandling. Behandlingen avgjøres av typen tumorceller, og ikke av om sykdommen manifesterer seg som leukemi eller lymfom.

Indikasjon

  • Mistanke om akutt lymfatisk leukemi

Mål

  • Bekrefte diagnose
  • Identifisere risikogruppe for sykdomsprogresjon
  • Kurasjon

 

Norsk selskap for hemtaologi. Handlingsprogram for diagnostikk og behandling av akutt lymfoblastisk leukemi/lymfoblastisk lymfom og burkitt lymfom leukemi hos voksne [Online]. Mars 2006 [hentet 15. april 2007]; tilgjengelig fra: URL:http://www.legeforeningen.no/asset/33493/1/33493_1.doc


 


Definisjoner

May Grunwald/Giemsa farging (MGG-farging)

For å kunne skille de forskjellige cellestrukturene brukes May-Grünwald/Giemsa-farging (MGG-farging). Fargemetoden bruker cellenes biokjemiske sammensetning og den kjemiske reaksjonen mellom fargestoffene og cellenes bestanddeler. Fargestoffene er som regel nøytrale salter som ioniserer i vannløsning og reagerer med motsatt ladde ioner i cellen. MGG-farging er basis for FAB-klassifikasjonen.

Ingen spesialundersøkelser er så nyttig som mikroskopering av MGG-farget blod og benmargsutstryk for å skille mellom forskjellige typer leukemi.

Flowcytometri immunfenotyping

Flowcytometri immunfenotyping er nødvendig for å klarlegge linjetilhørighet og for adekvat karakterisering av leukemicellene, inkludert til senere bruk til MRD diagnostikk.

Cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser

Med genteknologiske metoder, for eksempel FISH-analyse (fluoriserende in-situ hybridisering) eller PCR (polymerasekjedereaksjoner), klarlegges nå detaljer om det genmaterialet som skifter plass, mangler eller er endringer på kromosomene og den betydning dette har for leukemicellers differensiering og vekst. Dette har økende betydning for den praktiske behandling av pasientene fordi metodene er svært følsomme for tilstedeværelse av karakteristisk genmateriale fra leukemiceller. Det viktigste eksempel på dette er påvisning av BCR-ABL. PCR vil fange opp BCR-ABL uavhengig av hvor genet befinner seg i genomet, og er i dag den mest sensitive metoden for å påvise fusjonsgenet.

Tilstedeværelsen av dette fusjongenet gir dårlig prognose ved bruk av vanlig kjemoterapi. Philadelphiakromosomet (som er et forkortet kromosom 22) oppstår på grunn av en translokasjon mellom kromosom 9 og 22, der fusjonsgenet BCR-ABL dannes .

 


Utredning

Benmargsaspirasjon

Benmargsaspirasjon, eventuelt benmargsbiopsi dersom det er vanskelig å aspirere representativ marg, er nødvendig for å stille diagnosen. Biopsi kan i visse tilfeller også gi verdifull tilleggsinformasjon.

Undersøkelser som gjøres av aspiratet:

  • mikroskopi, MGG-farging og eventuelt cytokjemiske farginger.
  • immunfenotyping (flowcytometri)
  • cytogenetikk med eventuelt rettede undersøkelser ved bruk av FISH eller molekylærgenetisk teknikk.
  • Det bør om mulig lages cellesuspensjon som vitalfryses lokalt for eventuelle senere kompletterende undersøkelser.
  • RNA/DNA-ekstraksjon for eventuelt senere molekylærgenetiske analyser.

Hos alle pasienter sendes benmargsaspirat og blod til PCR på bcr–abl.

Blodprøver

Generelle:

ABO-typing, hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, blodutstryk, LD, albumin, kreatinin, Na, K, Ca, fosfat, urat, glukose, CRP, CMV.

Spesielle:

  • Blodprøver ved behandlingsstart med tanke på utvikling av tumorlyse-syndrom: urat, Ca, Mg, K+, fosfat, urea, kreatinin og leverprøver.
  • HLA-typing - tas med tanke på behov for HLA-forlikelige blodplater.

Spinalpunksjon

Spinalpunksjon gjøres ved klinisk mistanke om CNS-leukemi eller ved første intraspinale profylaksebehandling.

Undersøkelser som gjøres av spinalvæsken:

  • celletelling – ved økt celletall gjøres cytospin med MGG-farging
  • protein 

I noen tilfeller gjøres cytologisk undersøkelse av spinalvæsken, evntuelt med immunfenotyping.

Tolkninger av funn i spinalvæske kan være vanskelig ved samtidig forekomst av blaster i blodet på grunn av risikoen for kontaminasjon ved stikkblødning.

Familieutredning

I de tilfeller hvor allogen stamcelletransplantasjon overveies gjøres HLA-typing av søsken og foreldre ved oppnådd remisjon.


Funn

Akutt lymfatisk leukemi deles inn i tidlig B-cellelinje tilhørighet (cirka 80 %), T-celle (cirka 10-15 %), B-celle med overflate immunoglobulin (< 5 %).

Pasienter med Philadelphia kromosom positiv akutt lymfatisk leukemi  har dårligere prognose, og representerer mer enn 20 % av tilfellene hos voksne. Forekomsten øker med alderen.

Omtrent 95 % av alle typer av akutt lymfatisk leukemi (untatt B-celle) har forhøyet deoxylnucleotidyl transferase (TdT) uttrykk. Dersom denne markøren er negativ, er diagnosen akutt lymfatisk leukemi tvilsom.

Akutt B-lymfoblastisk leukemi / B-lymfoblast lymfom, L1  eller L2

  • Utgår fra precursor-B-celler
  • Defineres ved lymfoblastmorfologi L1 eller L2
    • L1 - blaster med smal cytoplasmamembran (< 15 av kjernearealet), og færre enn 5 % promyelocytter, negativ diaminbenzidinperoksydase (DAB)-farging
    • L2 – færre enn 5 % promyelocytter, bredere cytoplasmamembran enn L1
    • immunfenotype som umodne B-celler

    Akutt T-lymfoblastisk leukemi / T-lyfoblastlymfom, L1  eller L2

    • Utgår fra precursor T-celler
    • Defineres ved lymfoblastmorfolog L1 eller L2
      • L1 - blaster med smal cytoplasmamembran (< 15 av kjernearealet), og færre enn 5 % promyelocytter, negativ diaminbenzidinperoksydase (DAB)-farging.  
      • L2 – færre enn 5 % promyelocytter, bredere cytoplasmamembran enn L1
      • immunfenotype som umodne T-celler
      • CD1a er negativ ved Pro tT og moden T-ALL, positiv ved cortical T-ALL

      Burkitts leukemi/ lymfom L3

      • Utgår fra mer "modne" B-celler
      • Defineres med lymfoblastmorfologi (dypt basofilt cytoplasma, vakuoler, FAB L3)
      • Immunfenotype som modne B-celler
      • Karakteristisk karyotype
      • Disse leukemicellene har som regel en av tre translokasjoner t(8;14), t(2;8), t(8;22).

       


      Oppfølging

      Straks diagnosen er bekreftet startes behandling.

      Prognostiske faktorer

      Høyrisiko ved akutt B-lymfatisk leukemi :

      • Philadelphia kromosom/bcr-abl/t(9;22)(q34;q11)
      • t(4;11)(q21;q23) og andre 11q23 anomalier
      • massivt hypodiploid karyotype
      • kompleks karyotype, det vil si > 5 avvik
      • leukocytter i blod > 30 x 109/l
      • ³ 5 % blaster i benmargsutstryk 4 uker etter behandlingsstart
      • positiv MRD etter 4 måneder, dvs. ved start av vedlikeholdsbehandling
      • positiv MRD-status 12 måneder etter diagnosetidspunktet

      Høyrisiko ved T-cellesykdom:

      • ³ 5 % blaster i benmargsutstryk 4 uker etter behandlingsstart
      • pro T-ALL
      • moden T-ALL
      • positiv MRD status 12 måneder etter diagnosetidspunktet

      Alle andre betraktes som standard risiko.

      Minimal residual disease (MRD, minimal restsykdom)

      Hos yngre pasienter (< 60) foreslås det at man forsøker å definere leukemispesifikke markører med immunfenotypisk eller molekylærgenetisk metode på diagnosetidspunkt, og følger MRD-nivået under behandlingen når klonspesifikke markører kan defineres. Dersom det ved høyrisikoleukemi allerede er fattet beslutning om å bruke allogen stamcelletransplantasjon som primær konsoliderende behandling, eller dette er klart uaktuelt (alder > cirka 60), har MRD-bestemmelse ingen praktiske konsekvenser og kan utelates.

      Det foreslås at man bestemmer MRD i benmargsaspirat ved avsluttet konsolidering (før oppstart av vedlikeholdsbehandling) og 12 måneder etter diagnosetidspunktet hvis klonspesifikke markører er vellykket definert ved diagnose. Prøvetakning bør unngås i aplasifase da sjansen for å mislykket prøve er størst.

      For at MRD analysen skal tillegges vekt må sensitiviteten av analysen være minst 10-4. Ideelt bør det være utført analyse på to klonspesifikke markører. Ved vanskelig tolkbare resultater bør analysen gjentas.

      • Ved positiv MRD-status (> 10–4) etter avsluttet induksjon (cirka uke 16) vurderes allogen stamcelletransplantasjon. Alternativt følges MRD-nivået med ny prøve etter 1 måned. Økende MRD (1 log eller mer) tyder på svært høy relapsrisiko.
      • Ved positiv MRD-status (> 10–4) etter 12 måneder vurderes allogen stamcelletransplantasjon. Ved overgang fra tidligere negativ til positiv status som ikke skyldes variasjon i testsensitiviteten overveies eventuelt supplerende reinduksjonsbehandling. Kontakt Seksjon for blodsydkommer for planlegging av videre behandling.

      Det foreslås foreløpig at alle pasienter gjennomgår full vedlikeholdsbehandling selv om MRD er negativ ved uke 16 og 12 måneder. Svært rask tilbakegang av MRD (negativ ved uke 2 og uke 16) indikerer god prognose.

      Kunnskapen om bruk av MRD er i rask utvikling.